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Quarta-Feira, 27 de Dezembro de 2017, 08h:17

UNIMED

Plano deve pagar material cirúrgico de operação

Redação

Reprodução

Unimed Cuiabá

A Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso negou provimento ao recurso da empresa Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, que se recusava em fornecer materiais cirúrgicos necessários para uma cirurgia. Apesar de ter sido autorizado o procedimento de reconstrução da cadeia ossicular do ouvido esquerdo de uma usuária, a empresa não queria custear produtos imprescindíveis para a realização da operação.
 
Na mesma ação, a apelante buscava modificar os honorários sucumbenciais devidos à Defensoria Pública.
 
À unanimidade, o colegiado manteve a decisão exarada pelo juiz da Quarta Vara Cível da Capital, condenando a empresa ao pagamento dos materiais e dos honorários em 15% sobre o valor da causa. De acordo com a decisão de piso, a matéria questionada já se encontra consolidada na jurisprudência do STJ.
 
Para entender o caso concreto, em 2012, a usuária havia aderido ao Plano de Saúde Premium Empresarial, modalidade enfermaria, e o contrato de prestação de serviços previa a cobertura de assistência médico-hospitalar, ambulatorial, exames complementares e serviços auxiliares para eventos mórbidos, aleatórios, independente da vontade humana. Em março de 2013, foi solicitada autorização para realizar cirurgia; todavia, apesar ter o procedimento médico autorizado, a Unimed se recusou a cobrir os custos com os materiais hospitalares.
 
Inconformada, a empresa sustentava a legitimidade em não fornecer os produtos alegando que, além de o contrato de prestação de serviços celebrado com a usuária do plano não assegurar tais instrumentos, o procedimento médico necessário não consta do rol da Resolução Normativa n. 385/2015 da Agência Nacional de Saúde (ANS).
 
“Nessa toada, sobressai a jurisprudência do STJ no sentido de que, inobstante seja possível conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor no contrato de plano de saúde, desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão (artigo 54, § 4º, CDC), revela-se abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou, ainda, de internação hospitalar”, destaca a decisão.
 
A empresa também pugnou pela exclusão dos honorários em favor da Defensoria Pública. Entretanto, de acordo com a decisão, apesar de o órgão ser inserido no Poder Executivo, é órgão autônomo, dotado de independência funcional e administrativa. “Assim, considerando que a Defensoria Pública, no caso concreto, está atuando em nome da Apelada e em face de pessoa jurídica de direito privado, ora Apelante, conclui-se que os honorários de sucumbência são devidos à Defensoria, pois apesar de não ostentar personalidade jurídica, ocupa posição de credora na relação jurídica neste julgamento”.
 
O voto foi relatado pela desembargadora Clarice Claudino da Silva, seguindo pelos vogais Sebastião de Moraes Filho e Maria Helena Gargaglione Póvoas. Leia a íntegra do acórdão AQUI

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